Av. Rio Branco, 156 Gr. 2728 - Centro
Rio de Janeiro - RJ Cep:20040 - 901
(21) 2262 9701
(21) 2262 9313

 

Nome do Segurado:
CPF:
Telefone
Estado Civil
 Casado Solteiro Outros
Nome do principal condutor
 Nasc
N° Registro CNH
Relação com o Segurado:
 Profissão
Para desconto na Porto Seguro:
É cliente Itaú Personnalité?
 sim não.
Caso positivo, agência e conta::
CEP Residencial
 CEP Pernoite
Reside com pessoas entre 18 e 25 anos?
sim não. Caso positivo, vão dirigir? sim não
O veículo será utilizado para ir a Faculdade?
sim não. Caso positivo, tem garagem? sim não
Residencia
Caso seja renovação, qual Seguradora e classe de bônus?
Placa e Chassi:
Número apólice (caso tenha):
Número CI:
Utilização do veiculo:
 locomoção diária Lazer Exercício do trabalho
Marca, modelo e ano do veiculo:
Veículo Financiado?
 sim não
Franquias
 reduzida facultativa normal
Qual a km média mensal?
Qual a km atual?
Qual a distância da residência ao trabalho? (Só ida)
Garagem no Trabalho/Residência?
Possui antifurto?
sim não. Qual?
Teve sinistro?
sim não. Quantos? Ano do evento?
Teve veiculo roubado ou furtado nos últimos 24 meses?
sim não
Há kit gás?
 sim não. Qual o valor? R$
Têm opcionais?
 sim não. Qual o valor? R$
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